Permohonan Keberatan PPID Kab. Kubu Raya

Silahkan isi formulir berikut!

Nama Lengkap ^*

Pekerjaan ^*

No. HP / Wa Aktif ^* Ditulis tanpa +62 contoh : 08xxx

Email ^*

Alamat Lengkap^*

Nama Lengkap Kuasa ^*

No. HP / Wa Aktif Kuasa^* Ditulis tanpa +62 contoh : 08xxx

Alamat Lengkap Kuasa^*

Pilih Perangkat Daerah yang mengampu ^*

Kasus Posisi ^*

Alasan Keberatan ^*

Upload File (KTP/Surat Kuasa/Tambahan Kasus Posisi) ^*

Uploading...

* Format jpg/png/jpeg. Ukuran maksimal 1MB